Declaración europea del personal sanitario por un acceso a la atención médica sin discriminación

Los principales instrumentos legales y normas internacionales que abordan temas de salud reconocen el derecho a un acceso a la asistencia médica sin discriminación para todas las personas. A pesar de ser un derecho humano reconocido y suscrito por todos los estados de la UE, numerosas legislaciones nacionales y europeas, restringen - a veces duramente - el acceso a la asistencia médica de las personas sin el permiso de residencia.

El Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales reconoce el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental (art. 12).Todos los estados de la UE han firmado este Pacto Internacional.

El Comité de los Derechos Económicos y Culturales, creado para supervisar el cumplimiento del mencionado Pacto Internacional ha subrayado que " los Estados tienen la obligación de respetar el derecho a la salud, en particular absteniéndose de denegar o limitar el acceso igual de todas las personas, incluidos, los presos o personas detenidas, representantes de las minorías, solicitantes de asilo o inmigrantes ilegales, a los servicios de salud preventivos, curativos y paliativos; abstenerse de imponer prácticas discriminatorias como política de Estado; y abstenerse de imponer prácticas discriminatorias en relación con el estado de salud y las necesidades de la mujer.

Además, la Convención de los Derechos del Niño de Naciones Unidas protege expresamente el derecho a la salud de las niñas, niños y adolescentes, así como de las mujeres embarazadas. Esta Convención también ha sido firmada y ratificada por todos los estados miembros de la UE.

En España, La Ley de Extranjería reconoce el derecho a la sanidad de todas las personas residentes en España independientemente de su situación administrativa. Sin embargo, nos encontramos con que la Ley creada para desarrollarla (Real Decreto que establece el Reglamento correspondiente) impone limitaciones a estos derechos reconocidos. De esta forma, a pesar de que el espíritu de la ley es garantizar la asistencia sanitaria en igualdad de condiciones a todas las personas residentes, en la práctica el requisito que la propia ley prevé (el empadronamiento) obstaculiza el pleno acceso en igualdad de condiciones.

Además, encontramos grandes diferencias entre las distintas comunidades autónomas en la rapidez del tratamiento de las solicitudes de tarjetas sanitarias y en los propios requisitos administrativos que exigen las distintas administraciones autonómicas para expedir la tarjeta y facilitar el acceso sistema público de salud. Esto hace que ciertas personas, en una misma situación administrativa, vean regulados derechos personales de un modo distinto, lo que acarrea no pocas discusiones entre juristas de reconocido prestigio.

La atención de urgencia está garantizada para todas las personas, independientemente de su situación administrativa. El acceso a otro tipo de servicio exige contar con una tarjeta sanitaria que la mayoría de las Comunidades Autónomas condicionan al empadronamiento, salvo para las mujeres embarazadas y para los y las menores de 18 años, que no necesitan cumplir ningún requisito.

La tarjeta sanitaria individual se otorga también a quienes no pueden inscribirse en la Seguridad Social mediante el contrato de trabajo, incluidas las personas sin permiso de residencia. Los beneficiarios de esta tarjeta tienen el mismo acceso a la sanidad que los ciudadanos españoles y tienen acceso gratuito a las pruebas de detección y al tratamiento del VIH en todo el sistema sanitario nacional. En principio y en función de la Comunidad Autónoma, se debe cumplir alguna de estas tres condiciones para obtener la tarjeta sanitaria individual:
- Disponer de un documento de identidad.
- Inscribirse en el registro del ayuntamiento (padrón) en la mayoría de las Comunidades autónomas, salvo en el caso de las mujeres embarazadas y de los niños.
- Disponer de recursos bajos (en la mayoría de las Comunidades Autónomas).

En España, las mujeres embarazadas y los hijos e hijas de las personas inmigrantes sin permiso de residencia (menores de 18 años) no necesitan estar inscritos en el padrón para obtener la tarjeta sanitaria, y tienen el mismo acceso a la sanidad que los nacionales.

Sin embargo, no todos los países europeos tienen asegurado este derecho.

Así, en Suecia las personas inmigrantes sin permiso de residencia, incluidos niños y niñas y mujeres embarazadas, no tienen ningún tipo de acceso gratuito a la sanidad y encuentran serias dificultades para pagar el importe total de estos servicios, dado su elevado coste.

Otro caso se da en Reino Unido donde las personas sin permisos de residencia tienen que pagar íntegramente los gastos de los cuidados pre y post natales entre otros tratamientos.

El acceso a la asistencia médica de las personas en centros de internamiento no estaba regulado a nivel europeo hasta 2009 (cuando entró en vigor la llamada “Directiva de retorno”), de modo que es algo que varía enormemente de país a país, tanto en la teoría como en la práctica. Así, en los Países Bajos las personas detenidas en estos centros pueden tener acceso a servicios médicos mediante una petición escrita que es transmitida a través del personal de seguridad, quien a veces se demora antes de actuar. Para acudir al médico, estas personas deben ser derivadas por el personal de enfermería. Con estas medidas, en la práctica, lo que ocurre es que algunos tipos de asistencia médica especializada (como el cuidado dental o las prótesis) son aplazados indebidamente durante el período de detención. Las personas internadas enfermas se quejan a menudo de que se les suministra Paracetamol en vez de la medicación correspondiente.

En muchos casos, las personas ingresadas no son sometidas a ningún examen médico que pueda indicar si se encuentran en condiciones de salud que permitan su encierro. Las condiciones de confinamiento, a menudo, muy deficientes tienen consecuencias serias sobre la salud física, pero también y especialmente sobre el estado psicológico de estas personas detenidas. Lo mismo sucede en los casos en los que estas personas abandonan los CIE. Ningún certificado médico acompaña su salida.

Los centros de detención de inmigrantes a menudo están aislados y se niega el acceso a las ONG, lo que favorece el riesgo de que se produzcan vulneraciones de derechos humanos. Como reacción a esta tendencia, diferentes organizaciones sociales en Europa han impulsado iniciativas como la campaña “Por un Derecho a la fiscalización de los CIE” liderada por la Red MIGREUROP* para promover entre la sociedad la conciencia sobre la realidad y las condiciones de confinamiento de las personas extranjeras en estos centros.

* Red europea de organizaciones, activistas y personas expertas que comparten el objetivo de hacer conocer la generalización del encierro de personas extranjeros sin permiso de residencia a lo largo de la UE.

La ‘segregación legal’ de las personas inmigrantes sin permiso de residencia carece de sentido en el actual contexto de coordinación internacional de políticas públicas para hacer frente a posibles epidemias como la del virus H1N1 o de otra índole que puedan surgir en el futuro. En un contexto de vigilancia, marcado por la aparición de la gripe A, resulta cuánto menos arriesgado, desde el punto de vista sanitario, apartar a un porcentaje de la población de las medidas de prevención y de tratamiento de ésta o de otras enfermedades que puedan surgir.

Las políticas de salud no deben estar sometidas a las políticas en materia de inmigración. La igualdad en el acceso a la prevención y a la atención médica para todas las personas que viven en Europa es, además de una cuestión de efectividad de la salud pública, un acto de justicia y de cumplimiento de los derechos humanos.

Existen muchos debates sobre el coste de proporcionar cobertura sanitaria a las personas inmigrantes en situación irregular; sin embargo, no existen tantos estudios que se enfoquen a analizar los gastos vinculados con la falta de acceso a la asistencia médica. Desde una visión simplista se podría pensar que, en el caso de la población inmigrante sin permiso de residencia, un problema de salud que no es atendido es una atención médica menos que pagar, considerando que estas personas abandonarán el país.

Pero la realidad es completamente diferente. Muchas personas inmigrantes en situación irregular no pueden dejar el país por diferentes causas o debido a motivos legales. La cuestión acerca de su situación de salud y necesidad de asistencia médica permanece, pues, abierta.

En este contexto, manteniendo restringido el acceso a la atención sanitaria, limitada, por ejemplo, sólo a emergencias, la situación puede conducir, por la acumulación de episodios patológicos, a un agravamiento o cronificación de las enfermedades que son ocultadas o atendidas con retraso. Provocando así la necesidad de hospitalizar estos casos y proporcionar una atención médica más costosa económicamente.

Además, limitar el acceso al cuidado preventivo o complicando el acceso a la medicina general de estas poblaciones favorece una utilización no adecuada de unos servicios médicos que son en particular caros, como los servicios de la emergencia.

En 2009, la red europea de Médicos del Mundo estudió el acceso de las personas inmigrantes sin permiso de residencia en 10 países de la UE (Alemania, Bélgica, España, Francia, Grecia, Países Bajos, Italia, Portugal, Reino Unido, Suecia) y Suiza. Para ello se realizaron entrevistas 1.218 personas inmigrantes en situación administrativa irregular. Las personas sin permiso de residencia respondieron que huían de sus países, ante todo, de la pobreza, del peligro o de la privación de libertad y porque quieren garantizar un futuro a sus hijos e hijas. No vienen a Europa para recibir tratamientos médicos ni para ‘aprovecharse’ de los sistemas europeos de cobertura socio-sanitaria. La ‘inmigración sanitaria’ es otro lugar común (y falso) que rodea a las personas inmigrantes.

Sólo el 6% de las personas citaron razones de salud cuando se les preguntó por los motivos que les habían llevado a abandonar su país y, de hecho, la migración por razones de salud no está relacionada con las condiciones más favorables de acceso a la salud para las personas sin permiso de residencia. Así, después de Francia (que tiene una legislación relativamente favorable), es en Grecia y Suecia, dos países en los que no existe ninguna (Suecia) o casi ninguna (Grecia) posibilidad de cobertura sanitaria gratuita para este colectivo, donde las personas declararon con más frecuencia haber emigrado por razones de salud.

Como la principal razón aparecen las razones económicas (56%), seguida de los motivos políticos, religiosos, étnicos, de orientación sexual o para huir de la guerra (26%), para reunirse o seguir a alguien (8%), debido a conflictos familiares (7%), por el futuro de sus hijos (6%) o para estudiar (4%).

Datos cómo estos niegan, en todo caso, un “efecto llamada” de la migración por razones sanitarias, tan escuchado en ciertos discursos políticos.

En todo caso, el debate sobre la existencia de un supuesto “turismo sanitario” esta referido a otro perfil de población extranjera procedente de la propia UE. De hecho, es una cuestión que ya está regulado ya que los países europeos pagan por sus residentes en el extranjero una suma mensual dirigida a sufragar sus gastos sanitarios. España (con 2,5 millones de residentes de la UE en 2009) recibe unos 300 euros por cada uno, y el saldo entre lo que recibe y lo que paga arroja un resultado favorable en 460 millones de euros. De este modo se garantiza que como regla general, cada país de la UE corra con los gastos de la atención de sus residentes, nacionales o extranjeros.

En el mes de junio, además, se aprobó una nueva Directiva que introduce una regulación más sobre los casos en los que las personas deciden regresar a su país de origen –o donde esté afiliado a la Seguridad social- para que sea éste país quien asuma el coste de la asistencia sanitaria, aunque el domicilio del paciente esté en el extranjero. Una regulación diferente a la que proponían países como Suecia o Reino Unido, para que fueran los países de residencia quienes sufragaran esos gastos, aunque fuera de ciudadanos que han cotizado toda su vida en sus países de origen.

Como decíamos antes, la población inmigrantes es principalmente joven y sana, conforme a los datos del padrón la edad media de la población extranjera residente en España era de 32,8 años en el 2004, frente a 41,0 años de media de los nacionales). Durante la última década España presenta un aumento significativo en su índice de natalidad, consecuencia del crecimiento demográfico condicionado por la llegada de población inmigrante. Este crecimiento, en España tiene la particularidad, respecto a otros países europeos, de haberse producido muy rápidamente. Ya en el año 2003, España ocupaba el segundo Estado de la Unión donde más había aumentado la población, con un incremento de 5,5 habitantes por cada mil, de los cuales el 1,3 por mil se debió al crecimiento natural de la población, y el resto a la inmigración. Estos cambios demográficos lógicamente conllevarán cambios epidemiológicos, especialmente cuando la migración es económica.

En el año 2006, según los datos aportados por el INE, España alcanzó la tasa de natalidad más elevada desde 1991. Al incremento de nacimientos contribuyeron las mujeres extranjeras con un 16,46%, cifra que continua y se prevé que aumente.

Considerando además que la infancia es un momento de la vida en el que se produce un mayor consumo sanitario, es lógico pensar que sea en la especialidad de pediatría donde se perciba de manera más intensa la falta de adaptabilidad del sistema sanitario español a la realidad demográfica que ha creado la inmigración. A las dificultades culturales, idiomáticas y económicas se añade el repunte de enfermedades controladas por los calendarios vacunales.

Por otra parte, es una realidad que en muchos de los países de procedencia de la población inmigrante, las campañas de vacunación son más incompletas que en España, lo que plantea a las y los profesionales de pediatría un gran reto no solo en la actualización/adecuación de los calendarios vacunales sino también, en el trabajo de educación sanitaria con las familias de los niños y niñas inmigrantes, con unas experiencias previas, ligadas a sus países de origen, basadas mas en la medicina curativa que en la preventiva.

Pero cabe señalar que esta es una situación que se da con las niñas y niños no nacidos en nuestro país. Las segundas y terceras generaciones, es decir, las niñas y niños que ya son españoles de nacimiento reciben una atención pre y post natal completa, y el cuidado preventivo adecuado.

Desde la creación del Juramento Hipocrático hasta la adopción en 1948 de la Declaración de Ginebra por la Asociación Médica Mundial (AMM)–que agrupa cerca de 100 asociaciones nacionales médicas, y representa a más de 2 millones de doctores- la profesión médica ha expresado en forma de código deontológico su alto compromiso con la misión de proteger la salud de la población sin discriminación: “NO PERMITIRÉ que consideraciones de edad, enfermedad o incapacidad, credo, origen étnico, sexo, nacionalidad, afiliación política, raza, orientación sexual, clase social o cualquier otro factor se interpongan entre mis deberes y mi paciente” (Declaración de Ginebra de 1948 propuesta por la AMM como juramento alternativo al Hipocrático).

En coherencia con este alto compromiso ético, cabe recordar que entre los deberes del personal médico enunciados en el Código Internacional de Ética Médica de la AMM se encuentra el “de dedicarse a proporcionar un servicio médico competente, con plena independencia profesional y moral, con compasión y respeto por la dignidad humana”. Por su parte, la Declaración sobre los derechos de los pacientes* reconoce que "Toda persona tiene derecho, sin discriminación, a una atención médica apropiada " y que " Los médicos y otras personas u organismos que proporcionan atención médica, tienen la responsabilidad conjunta de reconocer y respetar estos derechos. Cuando la legislación, una medida del gobierno, o cualquier otra administración o institución niega estos derechos al paciente, los médicos deben buscar los medios apropiados para asegurarlos o restablecerlos.

Es a estos compromisos deontológicos a los que apelamos desde la Red HUMA y, especialmente, desde Médicos del Mundo, para proponer al personal sanitario español a suscribir la Declaración europea del personal sanitario por una atención médica sin discriminación.

* Adoptada por la AMM en 1981 en Lisboa, enmendada en 1985 y luego revisada en 2005.

El miedo a ser denunciado, arrestado o a que se les rechace la atención sanitaria, constituye uno de los principales obstáculo en el acceso a los servicios sanitarios y al seguimiento continuado del tratamiento por parte de las personas en situación irregular. Entre las personas que participaron en el estudio realizado por Médicos del Mundo (Observatorio europeo sobre acceso a asistencia médica), el 41 % de ellos afirma haber interrumpido el tratamiento médico durante los 12 meses pasados.

Para profesionales de salud, esta criminalización provoca miedo, complica la asistencia y el cuidado dado a pacientes y provoca que se rechace esta atención médica incluso en países donde la situación legal es especialmente severa.

En 2002, una Directiva de la Unión Europea trató de aproximar las disposiciones legales existentes en los diferentes estados miembros de la UE sobre ayuda a la entrada, tránsito y residencia en la UE a personas inmigrantes en situación irregular. Según esta Directiva, las personas que actúan con ánimo de lucro pueden ser penalizados por ayudar a inmigrantes en situación irregular a residir en Europa.

Sin embargo, varias leyes nacionales incluyen disposiciones que penalizan la asistencia a personas inmigrantes sin permiso de residencia aunque ésta se realice sin ánimo de lucro. También hay ejemplos de normas que incluyen menciones a la obligación de denuncia, todo ello, en grave detrimento y retroceso de los derechos fundamentales, incluido el derecho a la salud.